La Télémédecine est un formidable espoir pour le développement de l’accès aux soins des populations, en particulier en ce qui concerne les pays d’Afrique sub-saharienne. Les disciplines de la télémédecine telles que la téléconsultation, la téléassistance font parvenir les soins au praticien sur son lieu d’exercice et, par voie de conséquence, au patient. La télémédecine fait aussi parvenir la connaissance au médecin par des formations en ligne. L’ensemble de ces pratiques vise à briser l’isolement du praticien, peut aussi l’inciter à s’installer en dehors des grandes villes, et donc améliorer grandement l’accès aux soins des patients.
La mise en place des actions de télémédecine et leur généralisation sur un continent qui ne bénéficie pas du maillage sanitaire des pays développés, représentent aussi un défi majeur et multiforme. Il s’agit en effet de surmonter l’insuffisance d’infrastructures de base, qui compromet la distribution régulière d’électricité nécessaire à faire fonctionner les équipements, ainsi que l’accès aux NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication telles qu’Internet ou les mobiles). Enfin, bien que les initiatives privées et associatives se multiplient, le manque de financement pérenne et de modèle économique rentable constitue encore un frein pour développer des programmes de télémédecine opérant sur le moyen et le long terme.
Le contexte en quelques chiffres :
Les pays d’Afrique sub-saharienne représentent 11% de la population mondiale mais portent 25% de la charge de la morbidité mondiale, contre respectivement 10% et 9% pour l’Europe (Chiffres ONU et IFRI 2015).
Le budget santé des pays d’Afrique sub-saharienne représente moins de 1% des dépenses mondiales dans ce domaine (Chiffres OMS 2013).
Les effectifs en matière de personnels de santé font défaut : sur les 57 pays en pénurie critique de personnels de santé, 34 se trouvent en Afrique. Le nombre de personnels de santé pour 1000 habitants est de 1.3 en Afrique dont 0.21 pour les médecins, contre 11.1 en Europe (Chiffres OMS 2013).
La répartition territoriale de ces effectifs et des infrastructures où ils exercent renforcent les inégalités d’accès aux soins, voire leur impossibilité, les techniciens et spécialistes se trouvant en majorité dans les capitales (exemple : au Mali, 50% des sages-femmes exercent à Bamako).
Il faut donc augmenter les ressources de santé quantitativement et qualitativement et multiplier leur impact à l’échelle d’un continent, afin de créer souvent, d’améliorer toujours, l’accès aux soins des populations locales.
1/ Pourquoi la télémédecine en Afrique représente-t-elle un formidable espoir ?
Parce que les pratiques de la télémédecine permettent de répondre précisément à cette double problématique du manque de ressources qualifiées en personnel médical et de la difficulté d’accès aux soins, géographique ou autre, pour les populations locales.
Les projets de télémédecine dite informative s’organisent autour de la diffusion de savoirs et d’informations par télécommunication numérique, ce qui permet d’assurer aux personnels sur place une formation continue. C’est, par exemple, un des champs d’action du projet RAFT (Réseau en Afrique Francophone pour la Télémédecine) constitué au début des années 2000 sur l’initiative de médecins maliens en collaboration avec les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG).
L’exemple ci-dessous est emprunté au site des HUG :
Un cours de formation continue donné par un Professeur de Dakar, et suivi par des centaines de participants répartis dans plus de 20 sites à travers l’Afrique francophone. Chaque participant peut poser des questions et faire part de ses propres expériences. Une connexion à bas débit suffit pour suivre le cours, même depuis un cybercafé. Aujourd’hui, ce sont plus d’un millier de professionnels qui participent au RAFT, dans une vingtaine de pays d’Afrique : on y suit des cours de formation continue, on demande de l’aide, à distance, pour interpréter une radiographie, une image d’échographie, un tracé d’électrocardiogramme, une photo de lésion cutanée, ou pour obtenir un conseil pour la prise en charge d’un cas difficile. Il s’agit du plus grand réseau de télémédecine en Afrique.
Exemple d’écran de télé-formation RAFT
Les actes de télémédecine clinique, rappelés ci-dessous, vont précisément dans le sens de rapprocher les soins du patients, sachant que si celui-ci doit faire 1000 kilomètres pour subir un examen dans la capitale de son pays, il ne se déplacera probablement pas.
La téléconsultation : un patient consulte à distance un professionnel de santé médical.
La télé-expertise : des professionnels de santé médicaux donnent à distance leur avis d’experts spécialistes sur le dossier médical d’un patient.
La télésurveillance médicale : des indicateurs cliniques ou biologiques, choisis par un professionnel de santé médical, sont collectés par un dispositif et transmis au professionnel médical (télémonitoring).
La téléassistance médicale : un professionnel de santé médical assiste à distance un professionnel de santé non médical.
La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale (aide médicale d’urgence et téléconseil médical personnalisé).
Parmi ces cinq actes, les plus développés actuellement sont la télé-expertise et la téléassistance médicale.
Au Mali, des patients peuvent effectuer une échographie à distance, ou passer un électrocardiogramme dans des conditions similaires. Ces patients dépendent de cinq hôpitaux de district, dans des zones reculées du pays, qui n’ont ni radiologues ni cardiologues. Ces hôpitaux de district sont reliés aux centres médicaux de Bamako, si bien que les examens qui y sont effectués peuvent être interprétés par des spécialistes basés dans la capitale.
Au Bénin, dans le cadre d’une approche similaire, le premier investissement en télémédecine a été de relier le Centre national hospitalier universitaire de Cotonou (CNHU) aux cinq hôpitaux départementaux et à quatre hôpitaux de zone, grâce au volet télémédecine du Projet Accord Développement Sanitaire (PADS) financé par la France depuis 2009 (exemple cité dans : « Santé en Afrique: la télémédecine, nouvel atout de charme du continent » Anadolu Post 18/11/2015).
Ces projets n’ont d’impact pour l’instant que sur quelques milliers de patients par an. C’est insuffisant, cela a le mérite d’exister.
Téléconsultation et téléconseil sont moins développés, du fait de l’insuffisance d’accès internet pour les populations locales. La téléphonie mobile, bien que plus répandue, est surtout représentée pour l’instant par des téléphones portables classiques qui permettent des communications (chères) et surtout des SMS. L’essor actuel des smartphones et des tablettes doit pouvoir permettre un essor de ce type de pratique.
C’est pourquoi MSF (Médecins Sans Frontières), qui pratique la télémédecine en Afrique depuis 2009, travaille à mettre en place une application mobile, qui permet de dynamiser le fonctionnement de son réseau de volontaires.
MSF utilise la télémédecine depuis 2009 dans plusieurs pays d’Afrique. Avec des sections opérationnelles reliées à son réseau qui assure le contact avec 350 spécialistes volontaires à travers le monde. Un système qui permet de pratiquer une médecine «sans frontières», selon le docteur Bonnardot. Au début, lorsque la couverture internet n’était pas suffisante dans certains sites, le réseau utilisait les clés USB pour transférer les données vers un site mieux connecté. Avec la technologie mobile bien implantée en Afrique, MSF travaille aujourd’hui sur une application pour téléphone mobile du système.» (Docteur L. Bonnardot, MSF, pour France Info / Geopolis 23/03/2015).
L’application Docteur Gratuit, déclinaison francophone de Doctor Gratis, conçue par le Docteur Jacques Durand et initialement déployée en Indonésie, est disponible en France depuis 2015, et est aussi progressivement mise à disposition des patients dans les pays d’Afrique de l’ouest. Cette application permet de joindre par live tchat un médecin et d’envoyer des photos, via un smartphone. Cette téléconsultation est gratuite, la rémunération du service se faisant par les opérateurs de téléphonie selon le volume “téléphonique” consommé.
Visuel de l’Application Dr Gratuit
Ces initiatives brisent l‘isolement du patient mais aussi celui du praticien, qui y trouve un encouragement à l’implantation en zone rurale, comme en témoignent les propos ci-dessous :
« Les médecins rechignent souvent à aller travailler à l’intérieur du pays », raconte le docteur Innocent Nanan, chirurgien-dentiste à Abidjan et expert des systèmes d’informations de santé. « La télémédecine rompt leur isolement. Et l’acquisition de nouvelles compétences à travers la formation à distance les motive », estime de son côté le docteur Bakayoko. Sans parler des revenus additionnels qui viennent améliorer l’ordinaire de ces médecins isolés. (Article : La télémédecine, une chance pour l’Afrique Journal La Croix du 08/09/2013)
2/ Pourquoi l’implantation de la télémédecine en Afrique représente-t-elle un défi tout aussi formidable ?
Parce que, comme le résume le docteur Atchi Walla, traumatologue au CHU Sylvanus Olympio de Lomé, capitale du Togo :
Pour que l’Afrique fasse de la télémédecine un véritable instrument au profit des populations des zones rurales, il faudra démarrer par de vraies infrastructures (électricité), une connexion de qualité et des agents compétents (Santé en Afrique: la télémédecine, nouvel atout de charme du continent, Anadolu Post 18/11/2015).
Le premier défi est donc d’alimenter le continent en électricité, les équipements médicaux et de transmissions en étant tous tributaires.
Avec 1.2 Milliards d’habitants, l’Afrique ne consomme que 3% de l’électricité produite dans le monde. 620 millions d’africains vivent sans électricité. Le taux moyen d’électrification est de 42%, le plus faible des régions en développement et tombe à 10% dans certaines régions rurales de l’Afrique sub-saharienne.
Ce déficit d’accès à l’électricité est voué à devenir de plus en plus critique, le continent devant compter 4.2 milliards d’individus d’ici 2050, avec une forte relocalisation dans les zones urbaines. Pour faire passer le taux d’électrification à 80% dans les 10 prochaines années, 300 milliards de dollars d’investissements seront nécessaires.
La Banque Africaine de Développement estime que les pannes et les délestages amputent le PIB de l’Afrique de 2% de croissance annuelle.
L’accès à l’électricité constitue également un progrès sanitaire via l’amélioration de l’hygiène alimentaire (préservation des aliments par la réfrigération), une meilleure disponibilité des équipements médicaux, ou encore la substitution à l’usage domestique de combustibles solides dont les fumées sont des causes ou des facteurs aggravants de maladies respiratoires constituant la première cause de mortalité en Afrique, ces maladies tuent chaque année plus de personnes que le sida, le paludisme et la tuberculose réunis sur le continent. (Les enjeux de l’électrification de l’Afrique, Energies pour l’Afrique 22/10/2015).
La tâche semble pharaonique mais les pistes existent.
En octobre 2016, la Banque Mondiale recensait dans son étude « Making Power Affordable for Africa and Viable for Its Utilities », les mesures à prendre pour rendre la distribution d’électricité fiable et rentable pour les opérateurs locaux, sans coût prohibitif pour les populations.
Le financement international ainsi que les participations publiques des états africains sont aussi mobilisés.
Enfin, ce qui paraît extrêmement pragmatique et prometteur, des micro-initiatives autosuffisantes en énergie sont aussi à favoriser. C’est ce que promeut le RAFT déjà cité, avec l’exemple de l’hôpital de Dimmbal au Mali, situé à 800 kilomètres de la capitale et qui bénéficie d’une connexion à l’internet par satellite et d’outils informatiques alimentés par des panneaux solaires.
Equipement Hopital de Dimmbal Mali RAFT
Le second défi est celui de l’accès aux Nouvelles Technologies de l’information et de la Communication.
Selon l’Union Internationale des Télécoms (UIT), l’Afrique subsaharienne enregistre la plus faible performance régionale de l’Indice de développement des TIC, qui regroupe des indicateurs quantitatifs pour l’accès à ces technologies, leur utilisation et les compétences des citoyens dans ses outils.
De plus, 29 des 39 pays africains subsahariens se classent parmi les pays les moins connectés. Le continent abrite les dix pays les moins bien connectés au monde.
Les indices qui ont enregistré la plus forte amélioration sont la pénétration de la téléphonie mobile (La tribune Afrique TIC : l’Afrique, toujours dernier de la classe 30/11/2016).
Cet essor du mobile est un relais de développement non négligeable pour les activités de télémédecine. A l’image du développement des usages bancaires du téléphone mobile sur un continent qui ne possède pas de structure bancaire traditionnelle, les usages du mobile en télémédecine sont appelés à croître et à offrir une alternative à une infrastructure et à des usages plus lourds en termes de mise en place et d’adoption. Les exemples déjà cités de MSF et de Docteur Gratuit en témoignent.
De façon plus générale, comme le mentionne la note IFRI « TIC et système de santé en Afrique » de juin 2010 :
Les nouvelles technologies peuvent subvenir à de nombreux besoins dans le secteur de la santé, en améliorant l’échange de données et la communication à distance. C’est ici la valeur clé des TICs, qui peuvent permettre des gains de productivité significatifs en améliorant sensiblement l’échange d’information. Ainsi, les patients peuvent, avant de se déplacer, se renseigner sur le lieu / l’horaire du dispensaire ou la disponibilité des médicaments ou encore demander des conseils au médecin. A chaque maillon de la chaîne du soin, la communication à distance joue un rôle important. Le soin ne s’arrêtant pas au diagnostic, toute la chaîne doit être considérée, depuis la prévention jusqu’au traitement et à l’amélioration continue (médicaments, formation, etc.).
Le troisième défi porte sur le financement en général. Il s’agit, comme on l’a vu, de financer des infrastructures obligatoires pour la pratique de la télémédecine à l’échelle du continent, de financer des équipements médicaux et aussi de financer les praticiens de télémédecine. Ce financement doit in fine devenir pérenne par la mise en place de modèles économiques rentables pour ceux qui doivent en assurer le fonctionnement.
En conclusion :
La télémédecine, un espoir pour l’Afrique ? Oui, mais elle ne remplace pas la relation face à face du médecin et de son patient, ni son examen clinique. Elle doit donc plutôt être considérée comme une auxiliaire de premier plan des personnels médicaux, qu’elle contribue par ailleurs à former. Elle pallie en partie la pénurie de spécialistes et la déficience des infrastructures, rendant accessible aujourd’hui ce qui ne l’était pas hier, mais attention, en partie seulement. Son impact positif sur l’accès aux soins et leur qualité dépend lourdement de la capacité des pays africains et de la communauté internationale à relever les défis de l’énergie, de la connectivité et du financement pérenne des projets, à l’échelle du continent tout entier.
Sources, en sus des articles et travaux déjà cités dans le texte :
Sur le projet RAFT en action : http://raft.g2hp.net/
Sur l’application Docteur Gratuit / Doctor Gratis : https://www.youtube.com/watch?v=XSWEGj2ZZcU&feature=youtu.be
Sur le déficit de l’Afrique en électricité :
Energies pour l’Afrique : les enjeux de l’électrification de l’Afrique
Banque Mondiale : Les compagnies d’électricité en Afrique peuvent devenir rentables tout en proposant des tarifs abordables
Sur l’accès au NTIC :
La tribune Afrique : TIC, l’Afrique toujours dernier de la classe
IFRI (Institut Français des Relations Internationales) : TIC et systèmes de santé en Afrique
Pour un panorama complet de la télémédecine, consulter : Télémédecine-enjeux et pratiques de Pierre Simon Editions Le Coudrier
Déjà parus dans la série LA SANTE EN MODE DIGITAL :
1/ LE RENOUVEAU DE LA PREVENTION (28/11/2016)
2/ LA PREVENTION : C’EST NOUS ! (22/12/2016)
3/ LA TELEMEDECINE : POUR AUJOURD’HUI OU POUR DEMAIN ? (15/01/2017)